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发布日期:2021-04-08 17:40:21       作者:希力药业       浏览:85

原创 孙丹雄 医学界呼吸频道 收录于话题#孙丹雄医生25个
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支气管扩张(简称支扩)是呼吸内科常见病,应很多小伙伴的要求,和大家分享其治疗方法。
首先要特别注意,2021年《英国胸科协会成人支气管扩张指南》明确提出:在临床实践中,健康人群中约20%的人合并影像学支气管扩张,而这部分人群并不需要特别针对支气管扩张的处理。
一般情况下,我们说的支气管扩张,是指影像学上有明显支气管扩张的患者,合并反复咳嗽、咳痰及感染的患者才需要积极处理。
01
病因治疗
很多支扩找不到病因,称为特发性支扩。但也有很多患者为继发性支扩,正所谓“擒贼先擒王”,找到病因才能更好的治疗。
郑州大学第一附属医院对2021年10月前发表的所有支扩病因学相关论文进行系统综述,结果示导致支扩的继发因素主要是感染、免疫功能缺陷、慢阻肺及结缔组织病,约18.3%的患者因找到病因而改变了治疗策略。
条件允许,对于确诊支扩的所有患者进行以下检查,查找可能的病因:
(1)血常规;
(2)血清总IgE、曲霉特异性IgE、曲霉皮肤点刺试验,排查是否合并变应性支气管肺曲霉病(Allergic BronchoPulmonary Aspergillosis,ABPA);
(3)血清IgG、IgA和IgM抗体水平,排查免疫功能缺陷;
(4)基线测定肺炎链球菌荚膜多糖抗体,如果肺炎链球菌抗体水平低下,建议接种23价肺炎链球菌多糖疫苗,4~8周重复测定抗体水平;对于抗体水平仍然较低的患者,建议咨询免疫学专家的意见,排查有无特定的抗体缺陷,必要时给予IgG替代治疗。
很多人认为亚洲没有囊性纤维化,但随着检测技术的进步,个案报道逐渐增多。如患者早期发病,有胃肠道吸收不良病史、儿童时期脂肪泻、男性不育,影像学提示上叶为主的支气管扩张,痰金葡菌培养阳性,建议排查有无囊性纤维化。如患者早期发病,有新生儿呼吸窘迫的病史、复发性中耳炎、鼻窦炎及不孕不育等,建议排查原发性纤毛运动障碍(primary ciliary dyskinesia,PCD),可进行鼻呼出气一氧化氮测定。
02
排痰
凭感觉,支扩患者支气管的管腔扩大,痰容易排除,但实际却是支扩患者经常出现排痰困难,痰液堆积在肺部,导致感染难以控制。大多数专家建议,排痰应该是所有支扩患者的一线治疗。
英国专家推荐首选主动循环呼吸技术(active cycling breathing technique,ACBT)进行排痰、清理气道,最好在呼吸物理治疗师的指导下进行。
主动循环呼吸技术,有点拗口,我把它简称为“哈气排痰”,具体步骤:
(1)扩胸:慢慢地深吸一大口气,然后憋气3秒,然后放松呼气。如此做3-4次,然后平静呼吸3-4次。
(2)哈气:缓慢吸气,然后用力呼气,发出“哈~”的声音,把气体尽量都呼出去。把手放在肚子上,你会感觉到腹肌在绷紧、在用力,说明哈气动作到位。连续2-3次用力哈气即可。然后平静呼吸。
(3)然后再次扩胸-哈气-平静呼吸,每次练习约10分钟,每天可多次进行。
另外就是体位排痰,根本原理是利用牛顿万有引力,比如痰液在左肺,右侧卧位有利于排痰;痰液在下肺,倒挂金钩有利于排痰(患者请勿单独操作此动作)。
其次就是化痰药。根据情况选择,比如N-乙酰半胱氨酸(NAC)、羧甲司坦、厄多司坦、氨溴索等。个人觉得市面上可以买到的药,桉柠蒎肠溶胶囊效果比较好。
再其次就是雾化吸入。雾化吸入是排痰的一个重要方法,但需要注意的是,并不是随便什么针水都可以雾化。目前有专门用于雾化吸入排痰的乙酰半胱氨酸雾化液,买不到的话就用生理盐水雾化。注意,糜蛋白酶、氨溴索注射液已经过时了,不能用于雾化吸入,小心吃官司。
英国学者不建议雾化吸入DNA酶进行气道清理。
其他:机械辅助排痰,中药排痰等等。
最后,痰多的患者慎用止咳药!咳嗽是一种保护患者的生理反射!不会咳嗽才危险。
03
支气管镜检查
支气管镜检查很重要,首先可以协助查找病因:是否合并结核?是否合并支气管异物?是否合并真菌感染?是否合并大气道狭窄等等。
其次,对于排痰困难、痰液阻塞的患者,支气管镜是清理气道分泌物的一张王牌!注意,有些患者会告诉医生他没有痰,做支气管镜一看,里面大量脓痰阻塞支气管。
吸痰前,患者的支气管是这样的!支气管镜吸痰后,患者的支气管是这样的!是不是非常清爽!04
抗感染
根据病情选择合适的抗生素!
支扩患者很容易定植铜绿假单胞菌,初始治疗一般没有必要常规覆盖铜绿假单胞菌,但是,对于初始治疗失败的患者,一定要警惕铜绿假单胞菌感染,因为很多抗生素对该菌无效。
另外,要警惕支扩合并结核、真菌感染;非结核分枝杆菌虽然少见,但是支扩患者相对容易感染该菌,条件允许,应排查非结核分枝杆菌感染。
05
手术治疗
手术治疗意味着要切除一部分肺,尽量避免,但是部分患者内科治疗难以奏效,需要手术干预。手术治疗只适合病灶局限的患者,为什么?双肺多发的支扩,难不成要双肺切除?严重的多发支扩最终只能肺移植。
手术治疗的适应证:
(1)病变相对局限,而规范治疗长达1年仍难以控制症状者;
(2)频繁的急性加重,严重影响生活;
(3)复发性难治性咯血,大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者;
(4)肿瘤远端阻塞所致的支扩;
(5)受损的肺叶段可能是败血症的一个来源,不切除可能导致肺组织进一步破坏,且支扩病灶局限。
06
稳定期的管理
专科门诊随访,采用分级管理适时调整治疗方案。
第一级:针对所有支气管扩张患者,治疗病因,气道廓清治疗(简单的说就是排痰),必要时肺康复治疗,酌情接种流感疫苗,患者自我管理。
第二级:经过第一级治疗,急性加重≥3次/年,重新评估痰微生物,建议长期口服大环内酯类抗生素治疗。国内学者进行Meta分析显示,大环内酯类药物维持治疗能够减少成人和儿童支扩的急性加重频率。
第三级:经过第二级治疗,急性加重≥3次/年,视情况而定,条件允许可每2~3月给予静脉抗生素治疗,这个我觉得挺难操作的:有条件可定期行支气管镜检查、吸痰治疗。
07
并发症的治疗
并发症的治疗没有特殊的地方,比如咯血就治疗咯血,并发肺心病就治疗肺心病,并发慢性呼吸衰竭则建议长期家庭氧疗等等。
支扩容易大咯血,大咯血抢救的核心是防止窒息,药物首选垂体后叶素,药物治疗效果欠佳则选择支气管动脉栓塞术。
08
合并症的治疗
合并症的治疗也没有很特殊的地方,合并慢阻肺就治疗慢阻肺,合并肺栓塞就治疗肺栓塞,合并鼻窦炎就治疗鼻窦炎,注意可能合并胃食管反流病等。
参考文献:
[1]高永华,等.2021年英国胸科协会成人支气管扩张指南要点介绍[J].中华结核和呼吸杂志,2021.
[2]成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.成人支气管扩张症诊治专家共识(2012版)[J].中华危重症医学杂志(电子版),2012.
本文首发:医学界呼吸频道
本文作者:孙丹雄
审核专家:孙丹雄
原标题:《支扩怎么治?这篇文章讲全了!》
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